LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Hemoragi pasca partum merupakan kehilangan 500 ml darah atau lebih setelah kelahiran pervaginam ( Bobak 2004, hal 663 ).
Menurut Willams & Wilkins (1988) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir.
POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %.
B. KLASIFIKASI PERDARAHAN.
• Perdarahan paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah perdarahan berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan.
• Perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan.
Late HPP adalah kehilangan berat badan 1 % atau lebih karena 1 ml darah beratnya 1 gr ( Bobak 2004, hal 663 )
C. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu :
• Penyebab perdarahan paska persalinan dini :
1. Atonia uteri
Keadaan lemahnya tonus atau konstraksi rahim yang menyebabkan uterus meregang sehingga tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Pada atonia uteri uterus terus tidak mengadakan konstraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum.
Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :
a) Regangan rahim yang berlebihan karena gemeli, polihidroamnion, atau anak terlalu besar
b) Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.
c) Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.
d) Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.
e) Infeksi intrauterin (korioamnionitis)
f) Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
g) Umur yang terlalu muda atau tua
h) Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
i) Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
2. Retensio plasenta
Plasenta tetap tertinggal dalam uterus 30 menit setelah anak lahir. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.
Faktor predisposisi terjadinya retensio plasenta :
a) Plasenta previa
b) Bekas SC
c) Kuret berulang
d) Multiparitas
3. Trauma jalan lahir
Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.
Perlukaan jalan lahir terdiri dari:
a. Robekan Perineum, di bagi menurut tingkatan :
Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum
Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani
Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani
Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum
b. Hematoma, karena adanya kompresi yang kuat di sepanjang traktus genitalia dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami
c. Robekan dinding vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
d. Robekan serviks
Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster. Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan.
e. Ruptura uteri
4. Inversio uteri
Keadaan di mana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya.
5. Gangguan pembekuan darah
Bentuk patologis pembekuan yang difus, yang mengkonsumsi sejumlah factor pembekuan menyebabkan perdarahan.
• Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh:
a. Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok
b. Infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.
D. GAMBARAN KLINIK
Gejala klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak ( > 500 ml ), nadi lemah, pucat, lokhea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin dan mual.
Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala dan tanda Penyulit Diagnosa penyebab
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek
• Perdarahan segera setelah bayi lahir • Syok ( TD rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, dan mual )
• Bekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar • Atonia uteri
• Darah segar mengalir segera setelah anak lahir
• Uterus berkontraksi dan keras
• Plasenta lengkap • Pucat
• Lemah
• Mengigil • Trauma jalan lahir
• Plasenta belum lahir setelah 30 menit
• Perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras • Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
• Inversio uteri akibat tarikan
• Perdarahan lanjutan • Retensio plasenta
• Plasenta atau sebagian selaput ( mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap
• Perdarahan segera • Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang • Tertinggalnya sebagian plasenta
• Uterus tidak teraba
• Lumen vagina terisi massa
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir )
• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat • Neurogenik syok, pucat dan limbung • Inversio uteri
E. KOMPLIKASI
Komplikasi hemoragi pasca partum ada 2 yakni :
• Segera : syok hemoragik ( hipovolemi ) dan kematian dapat terjadi akibat perdarahan yang tiba – tiba dan perdarahan berlebihan.
• Komplikasi yang tertunda, yang timbul akibat hemoragik pascapartum mencakup anemia, infeksi puerperal, dan tromboembolisme
( Bobak 2004, hal 664 )
F. PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih meregang. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang meregang tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perineum.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
2) Pemeriksaan darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
3) Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
4) Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
5) Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
6) Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan umum
a. Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman
c. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
d. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
e. Atasi syok jika terjadi syok
f. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).
g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir
h. Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
i. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
j. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
2. Penatalaksanaan khusus
a. Atonia uteri
Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus
Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :
Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan.
Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.
Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.
b. Retensio plasenta
Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.
Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.
Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus.
Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).
c. Trauma jalan lahir
1) Ruptur uteri
Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi
Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan
Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus
Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi
Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen
Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi.
2) Robekan dinding vagina
Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal
Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut :
Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan
Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur.
Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler
Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi.
3) Robekan serviks
Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.
Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio
Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan
Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi
Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah
d. Sisa plasenta
Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan
Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis
Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.
Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.
e. Gangguan pembekuan darah
Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HPP
I. PENGKAJIAN
1. Identitas : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain.
2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronis, hemophilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, reternsi sisa plasenta.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu : kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
6. Riwayat obstetrik
a. Riwayat menstruasi meliputi : Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya, keluhan waktu haid, HPHT.
b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa,usia mulai hamil
c. Riwayat hamil : persalinan dan nifas yang lalu
• Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta
• Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.
• Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
d. Riwayat Kehamilan sekarang
• Hamil muda, keluhan selama hamil muda
• Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.
• Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
• Makan dan minum meliputi : komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
• Eliminasi meliputi : pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi.
BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )
• Istirahat atau tidur meliputi : gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
• Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.
7. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
- Konjungtifa pucat, mata cowong, wajah tampak anemis, mukosa bibir kering.
- Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg )
- Nadi : meningkat ( 100-120 x/menit)
- Pernafasan : normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
- Suhu : normal/ meningkat
- Kesadaran : normal / turun.
• Pemeriksaan abdomen : TFU tetap karena tidak ada kontraksi uterus ( subinvolusi ),kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang.
• Pemeriksaan genitalia
Keluar darah, bekas jahitan apakah ada membuka atau tidak, lochea ( jumlah,warna dan bau ), apakah ada tanda – tanda infeksi.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan hipovolemia
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya suplay O2 ke jaringan.
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplay O2 ke jaringan menurun.
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan keadaan vagina yang lembab.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
Tujuan : Pasien menunjukan adanya keseimbangan cairan dan elektrolit setelah di lakukan tindakan keperawatan ….x 24 jam, dengan criteria hasil :
Mandiri
1) Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan. Timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk diobservasi oleh dokter.
R/ Perkiraan kehilangan darah, arterial vs vena dan adanya bekuan – bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (1gr peningkatan berat pembalut sama dengan ± 1ml kehilangan darah )
2) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan 1 tangan sambil menempatkan tangan ke 2 tepat diatas simpisis pubis.
R/ derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan 1 tangan diatas simpisis pubis mencegah kemungkinan infersi uterus selama masase.
3) Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20 – 30 derajat dan tubuh horizontal.
R/ pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainnya.
4) Monitor tanda vital
R/ perubahan tanda vital menunjukkan adanya perubahan pada keadaan klien ( hipovolemik,infeksi dan syok )
5) Pantau masukan dan haluaran, perhatikan berat jenis urin.
R/ bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30 – 50 ml/jam atau lebih besar.
6) Evaluasi kandung kemih
R/ kandung kemih yang penuh menghalangi kontraksi uterus
7) Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis.
R/ meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik.
Kolaborasi
1) Berikan infus cairan isotonis atau cairan elektrolit dan transfusi darah
R/ pemberian infus dan transfusi darah dapat meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah terjadinya syok.
2) Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri )
R/ uterotonika merangsang kontraksi uterus,sehingga dapat mengontrol perdarahan.
3) Berikan terapi antibiotik ( berdasarkan pada kultur dan sensitivitas terhadap lokhea )
R/ antibiotik bertindak secara profilaktik untuk mencegah infeksi atau mungkin diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.
D. Evaluasi
Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil :
• Tanda vital dalam batas normal :
a. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg
b. Denyut nadi : 70-80 x/menit
c. Pernafasan : 20 – 24 x/menit
d. Suhu : 36 – 37 oc
• Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
• Gas darah dalam batas normal
• Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan
• Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya
• Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
• Klien tidak merasa nyeri
• Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, dkk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal – Bayi Edisi 2. Jakarta : EGC
Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit, Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
2005. Buku Saku Manajamen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Jakarta : EGC. Alih Bahasa : Devi Yulianti, S.kp
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi 1. Jakarta : Tridasa Printer
http://istanareload.wordpress.com/2009/05/13/perdarahan-post-partum-hpp/
Tidak ada komentar:
Posting Komentar